临床血流动力学：治疗的诠释（刘大为）
临床血流动力学：治疗的诠释
"血压低了要升压"，一句医务人员熟悉的话语，前面讲的是诊断，后面讲的是治疗；如果将血压的测量连续进行，前面是监测，后面是滴定式治疗；如果预先将血压设定一个目标值，治疗则成为目标导向的治疗；如果发现"血压低了"的同时，寻找相关指标，如以流量、阻力指标确定治疗方法，以组织灌注指标决定升高血压的目标值，治疗则成为：方法由病情决定，程度由组织灌注决定的升压治疗。与最开始的治疗不同，此时的治疗已是由反映病情的指标直接调控、定量的、个体化治疗。治疗行为的这种变迁，从量变到质变，均来自于对临床血流动力学认识的进步。
如果说当年的血压测量和计数心率已经是血流动力学，那只是临床血流动力学的最初阶段，那时对治疗的要求也非常有限。随着理论的进步及方法学的发展，血流动力学的临床影响不断深入和扩大。如：氧输送理论将血液组分中的氧作为指标，不仅反映了组织细胞摄取氧的状态，且为治疗提供了一个对心脏、肺等器官作用强度进行权衡的量值。再如乳酸，将细胞代谢状态纳入血流动力学范畴，用于对细胞代谢状态的定量描述，大大减少了选择治疗方法实施程度的武断性。临床血流动力学已经从开始的仅了解血液在循环系统内部的运动，发展至目前研究血液及其组分在机体内的运动特点及规律性，揭示从血液运动到细胞代谢，乃至器官功能完整过程的科学。
一、血流动力学评估揭示更深层次的机体改变
准确的治疗依赖于对病情的正确判断，病情判断依赖于临床表现等所提供信息的精确性。这些信息为分析机体发生变化的本质与对治疗的反应性提供平台。血流动力学指标为临床观察提供了更深层面的信息，即在新的深度层面分析机体变化的可能性。血流动力学指标，只要测量正确，均是临床表现的组成部分，是机体的客观存在。
更深层次的评估不仅表现在每项血流动力学指标自身的直接意义，也表现在对不同指标的理解和指标之间的相互帮衬。中心静脉压作为代表右心室前负荷的压力指标，已指导液体治疗多年，却非议不断，其主要原因是压力代替了容积。当心室舒张末容积可用于临床评估后，从容积的角度理解中心静脉压时心室顺应性等指标就会浮现在床旁。这不仅解释了压力本不应承受的非议，且使中心静脉压以本来面目在临床拥有更广阔的空间：作为体循环血流末端的压力，中心静脉压越低，静脉回流阻力就越小，回流量就越多，增加心输出量才有更多的潜力。压力指标的这种特性被充分用于临床血流动力学评估后，中心静脉压对治疗有了更为强大的可调控性。继而，胸腔内压加入评估后，压力与容积的不匹配有了更进一步的含义。由此，之前所谓中心静脉压的局限性也成为其展示机体真实变化的必要内涵。
通过深入分析、定量判断，不仅利于休克的诊断，且可反映休克的程度；不仅可判断机体已经发生的变化，且可以预测某项干预措施实施后的机体状态。今天的临床血流动力学已经可以系统、定量、实时地将机体状态与治疗机制融合在一起。
二、血流动力学调控的治疗更接近机体实际需求
通过临床血流动力学评估，机体改变的状态被定量分析，每项血流动力学指标反映了相应位点上的机体变化的方向与程度。如果这个位点的变化需要被干预，则出现了治疗。这个指标即成为此项治疗措施的目标，但此时并不意味着治疗就要开始，因为还必须有治疗目的。临床血流动力学为治疗目的也提供了定量指标，如休克时反映组织代谢状态的乳酸；呼吸衰竭时的动脉血气等。治疗目的的确立，才为已经或尚未发生改变的机体状态的特定位点赋予了治疗的意义。作为目标，这些位点指标才开始对治疗措施进行调控。根据血流动力学理论将这些治疗目标排列起来，每一个目标控制一项治疗措施，以目的为导向，逐步完成，则出现了整个治疗过程或治疗策略。
若以降低乳酸作为休克的治疗目的，乳酸正常、中心静脉压或心室舒张末容积处于较低水平时，并无开始进行治疗的必要；但如果乳酸明显升高，同样水平的中心静脉压或心室舒张末容积则提示容量复苏的空间极大。根据休克复苏的基本要求，液体复苏应该立刻开始，在复苏的过程中以压力或容积为主要指标管理输液的速度和剂量，从而实现目的对目标的管理，目标对方法实施的管理。
由于血流动力学指标的连续性特征，使目标对治疗措施的管理同样具有连续性。即控制了治疗方法实施的程度，使其始终与机体的需求相一致；同时，由于目的指标同样具有定量性特征，即使某项治疗方法实施过度，也会在接下来的一个或两个目标阶段被迅速纠正。这样的治疗过程是一个动态的过程，一个随着机体变化而变化的过程，一个更贴近机体实际需求的治疗过程。
三、个体化治疗需要理论与实践基础上的共识
所谓个体化治疗，应该是由机体变化导向的个体化，而不是根据实施者好恶的个体化治疗。这就是为什么说："下一步治疗如何，问问患者"。若要问的清楚，即应具备听懂患者表述的能力。这种能力决定了治疗与病情间的距离，决定了治疗水平的高低。这种能力首先基于理论与实践基础上的共识。
临床血流动力学治疗充分地运用了指标对机体状态的表述，并将这种表述与治疗融合在一起。从某种角度讲，临床治疗过程实际上是一个"翻译"过程。从指标翻译出机体状态，再从机体状态翻译出治疗方法；从目的指标翻译出治疗方向，从目标指标翻译出治疗强度。重要的是，机体变化是个体化，而翻译不能是个体化。今天的临床血流动力学已经为翻译提供了一个系统的、规范化的理论与操作平台。在这个平台上可以放心地讲："其实，患者一直在讲述着如何进行治疗！"
临床医生需要能够读懂血流动力学指标的真实意义与指标间的相互关系，需要能够听懂"血流动力学语言"。如循环容量不足可以从压力或容积指标的表述中知晓；组织缺氧可以由血流动力学语言中知晓原因是在肺脏还是在循环，或是循环系统各功能组成部分中哪一个出了问题，甚至问题的机制是什么。继续探究，若在某个环节读不懂了、听不懂了，或许已经站在目前临床治疗的前沿，随之进行临床科研，这样才有了治疗，且是不同以往的治疗。
临床血流动力学治疗，或许说起来还不太习惯，那是因为还沉浸在诊断与监测中。本期刊登的"重症临床血流动力学治疗北京共识"，包括了临床血流动力学治疗的定义、事实陈述、推荐意见和最佳实施等方面的内容，为临床血流动力学治疗实际应用提供一个可以操作、讨论和发展的平台。
"血压低了"，用流量、阻力依然不足以判定选择的治疗方法，继续寻找与其相关的新指标；压力与容积指标出现了矛盾，继续寻找与其相关的新指标。在寻找与判断的过程中不由得发现，已切入了机体变化的更深层面，出现了新的治疗目标，发现了新的治疗方法。这个过程就是对临床血流动力学治疗最好的诠释，也是其魅力所在。
引用: 刘大为. 临床血流动力学：治疗的诠释 [J] . 中华内科杂志,2015,54 (3): 179-180.
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